E-Doctor

Анкета передзапису

Заповніть, будь ласка, перед консультацією — це заощадить час прийому й допоможе лікарю (Олеся Підмурняк) підготуватися. Дані бачить лише лікар.

Заповнення займає 3–5 хвилин. Поля з * обовʼязкові.

1Контактні дані

Прізвище, імʼя *

Дата народження *

Місто проживання

Телефон *

Email *

Зріст (см)

Вага (кг)

Що Вас турбує найбільше? *

Оберіть усе, що стосується Вас

Які препарати Ви зараз приймаєте постійно?

Чи є у Вас свіжі аналізи (до 6 місяців)? *

ТакНі

Чи є ще інформація, яку Ви хотіли б повідомити лікарю до консультації?

Прикріпіть усі аналізи, висновки УЗД та інші медичні документи, які стосуються Вашого звернення.

Якщо документів ще немає — надішліть їх вранці у день консультації.

PDF, фото або документ Word. До 10 файлів, до 8.0 МБ кожен, разом до 20.0 МБ.

Я даю згоду на обробку моїх персональних і медичних даних з метою підготовки та проведення консультації. *